Valtiosihteeri kansliapäällikkönä Martti Hetemäki:
Sote-uudistuksen tavoitteena on turvata hoitoon pääsy ja tulevien palvelujen rahoitus

Tämän päivän Helsingin Sanomat käsittelee sote-uudistuksen säästötavoitteen perusteita. Avaan tässä niitä. Samalla tarkastelen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) kommentteja pari viikkoa sitten tekemästäni arviosta. En kuitenkaan arvioi HUS:n tulkintoja perustuslakikysymyksistä, joita en muutenkaan tässä kommentoi.

HUS kommentoi budjettirajoitteen käyttöä julkisten menojen hallinnassa seuraavasti: ”Yleisesti suunnitelmatalouteen perustuvat tiukan budjettirajoitteen järjestelmät ovat selvinneet hyötyihin/kannustimiin nojautuvia avoimen talouden järjestelmiä heikommin.”

Budjettirajoitteiden tapaiset hallinnolliset menettelyt ovat tapa ohjata julkista taloutta käytännössä kaikissa maissa. Kun väestön ikääntymisen takia tulevien sote-palvelujen rahoitus ei ole turvattu ja kun nykyisten palvelujen järjestämisen sirpaleisuus lisää kustannuksia ja haittaa paikoin hoitoon pääsyä, on syytä uudistaa järjestelmää. Uudistuksen looginen tavoite on hillitä menoja niin, että tulevat palvelut turvataan.

Laaja yhteisymmärrys lienee siitä, ettei tulevien palvelujen rahoitusta voida laskea sen varaan, että vain sote-järjestelmän kannustimia parantamalla sote-menoja kasvu hidastuisi riittävästi. Kannustimet ja kilpailu kyllä tuovat tehokkuutta, mutta palvelujen rahoituksen turvaamiseksi tarvitaan myös budjettirajoite. Tuon rajoitteen pitää kuitenkin sisältää menettelyt, jotka takaavat palvelujen saatavuuden poikkeusoloissakin.

Harva on eri mieltä siitä, että Suomen 190 sote-järjestäjän mallista on päästävissä selvästi kustannustehokkaampaan malliin. Harva tuskin on eri mieltä myöskään siitä, että nykyjärjestelmä ei ole pystynyt turvaamaan kaikille hyvää pääsyä perusterveydenhuollon palveluihin. Erityisen tärkeää olisi, että paljon palveluja tarvitsevat saisivat kattavat ja ennakolliset palvelut perustasolla.  

Mikä määrittää sote-menojen kehityksen?

HUS pitää oletusta sote-menojen kasvusta epärealistisena. HUS:n arviossa kirjoitetaan seuraavasti: ”VM:n esittämä perusura on epärealistinen, koska se ei perustu sote-työllisten määrään. Erikoislääkäreiden määrä on käytännössä tiedossa vuoteen 2030 asti, koska erikoislääkärin kouluttaminen (ylioppilaasta) kestää 12 vuotta. 2020–2030 eläkkeelle jäävien työntekijöiden määrä kyetään arvioimaan varsin tarkasti. Myös hoitohenkilökunnan koulutusmäärät ovat tiedossa. ICT-, kiinteistö-, ja muut investointitarpeet tiedetään hyvin ainakin 2025 asti. On erittäin epätodennäköistä, että jokin edellä lueteltujen ulkopuolinen kustannustekijä vaikuttaisi merkittävästi terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin.”

HUS:n arvio ei ota huomioon kustannuspaineita eikä toisaalta mahdollisuuksia. Ensinnäkin väestön ikääntyminen lisää palvelu- ja työvoimatarvetta, jos tuottavuus ei vastaavasti kasva. Toiseksi sote-henkilöstöä voi tulla myös ulkomailta. Kolmanneksi, monissa vanhusten palveluissa ei tarvita hyvin pitkää koulutusta.

Väestön ikärakenne muuttuu nopeasti. Esimerkiksi 1995–2009 yli 75-vuotiaiden suomalaisen määrä kasvoi noin 127 000 henkilöllä, kun 2017–2030 yli 75-vuotiaiden määrä on kasvamassa noin 300 000 henkilöllä.

Onko sotessa tehostamisen varaa?

HUS:n mukaan lukuisten kansainvälisten arvioiden mukaan Suomen terveyspalvelujärjestelmä on sekä laadukas että tehokas. HUS viittaa sairaaloita koskevaan tutkimukseen ja kahteen muuhun tutkimukseen.

Sairaalatutkimuksen mukaan sairaaloiden tehokkuus Suomessa on noin 80 %, kun se muissa Pohjoismaissa on noin 50 %. Toisaalta Suomessa tehdään esimerkiksi polven tekonivelleikkauksia asukasta kohti huomattavasti enemmän kuin missään muussa Pohjoismaassa. Helsingin yliopiston terveyden- ja sairaanhoidon emeritusprofessori Martti Kekomäki ja HUS:n toimitusjohtaja Aki Lindén ovat arvostelleet julkisin varoin tehtävää erikoissairaanhoidon palvelujen tehtailua, kuten muistioni toteaa.

Toinen tutkimus, johon HUS viittaa (liitteen dia 2), on sama, johon viittasin viime marraskuussa kirjoituksessani. Tuo tutkimus koskee kuitenkin terveyspalvelujen saatavuutta ja laatua, ei siis tehokkuutta.

Kolmas tutkimus, johon HUS viittaa, on vuosittain julkaistava EuroHealth Consumer Index (EHCI). EHCI ei myöskään mittaa tehokkuutta. Se perustuu kuuteen indikaattoriin, joista yksikään ei mittaa tehokkuutta. European Health Observatory’n tutkijat perustelevat hyvin, miksi EHCI on käyttökelvoton indeksi terveydenhuoltojärjestelmien vertailuun yleisemminkin.

OECD, EU ja monet tutkijat ovat arvioineet eri maiden terveydenhuollon tehokkuutta. Terveydenhuolto (health care) sisältää myös palveluja, jotka Suomessa tilastoidaan sosiaalipalveluiksi. Tehokkuusarviot perustuvat yleensä tuotantopanosten käytön tehokkuuden tai myös palvelujen vaikuttavuuden arviointiin.

Tutkimukset vertaavat tehokkuutta arvioituun enimmäistehokkuuteen tai suhteessa kaikkein tehokkaimpiin maihin. Ensin mainittu mittaustapa tuottaa jälkimmäistä suuremman säästöpotentiaalin. OECD:n asiantuntijat soveltavat sitä selvityksessä, jonka mukaan panosten käytön tehokkuuden perusteella Suomen terveydenhuollon tehokkuus on noin 50 %, joka on samalla säästöpotentiaalin suuruus (dia 3). Vertailtaessa sote-järjestelmien tehokkuutta suhteessa tehokkaimpiin maihin kaksi viimeaikaista julkaistua tutkimusta päätyvät noin 80 % tehokkuuteen Suomen kohdalla (dia 4). Lukuihin liittyy luonnollisesti hyvin suurta epävarmuutta.

Terveydenhuoltojärjestelmien tehokkuuden kehityksestä saa karkean kuvan menojen reaalikasvun perusteella. Kun viittaan OECD:n raporttiin ja siinä esitettyyn tietoon vuosien 1995–2009 terveydenhuollon reaalisten menojen kasvusta asukasta kohti, niin HUS toteaa seuraavasti: ”Aikavälin 1995–2009 valinta on tarkoitushakuista ja virkavastuulla tehdyssä muistiossa jopa vilpillistä.” Tämä on erikoinen väite, koska aikavälin on valinnut OECD, en minä. Esitän myös muistiossa Suomen sote-menojen kehityksestä useita kuvioita eri ajanjaksoilta ja totean viime vuosien menojen kasvun olleen hidasta, minkä kyllä HUS:n arviokin noteeraa.

HUS:n mukaan ”Sille, miksi terveydenhuoltomenot kasvoivat nopeasti juuri 1995–2009 on selvä syy: kansantaloudet kasvoivat tänä aikana nopeasti. Myös OECD on todennut tämän”. Tämä kommentti heijastaa eräiden HUS:n asiantuntijoiden aiemminkin esittämää johtopäätöstä, jonka mukaan terveydenhuoltomenojen BKT-suhteen nousu johtuu BKT:n noususta, kun taas väestön ikääntyminen ei lisää menoja. Itse asiassa OECD ei ole tätä mieltä. Se näkee kyllä, että tulotason nousu nostaa terveysmenoja, mutta se ei suinkaan ole ainoa tekijä. Tämä käy ilmi dian 5 kuviosta, joka perustuu juuri mainittuun OECD:n raporttiin.

Kumoaako tiedon ja teknologian käyttö itsestään ikääntymisen kustannusvaikutuksen?

HUS toistaa ensin muistioni lainauksen, jossa Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksote) toimitusjohtaja Pentti Itkonen toteaa: ”Vanhusten määrä lisääntyy, mutta se ennustus, että siinä samassa lisääntyisi myös henkilökunnan määrä, ei pidä paikkansa. Digitalisaation mahdollistamat etäkäynnit ja kuntouksen kehittyminen tulevat vähentämään hoitajien tarvetta.”

Tähän HUS toteaa: ”Asia on juuri näin. Tästä seuraa, että ongelmaa, jonka seurauksena kustannuksia tulisi 3 miljardilla eurolla alentaa, ei ole (ainakaan tässä mitassa) olemassakaan. Tämä taas tarkoittaa, että tätä tavoitetta ei tule käyttää esitetyn kaltaisen sote- ja maakuntauudistuksen toimeenpanon argumenttina. Tästä ei kuitenkaan seuraa – kuten muistiossa myöhemmin väitetään – että edellä mainitusta syystä digitalisaation avulla voitaisiin säästää 4 miljardia euroa.”

Tämän HUS:n näkemyksen voi tulkita seuraavasti: Digitalisaatio vähentää hoitajien tarvetta, vaikka vanhusten määrä kasvaa. Tämä tapahtuu kuitenkin itsestään, minkä takia ei synny myöskään kustannusten nousua, joka edellyttäisi 3 mrd. euron säästöä. Siksi ei siis tarvita sote-uudistusta ja sen säästövaikutusta.

Kokemuksista tiedetään, ette aiempaa tehokkaampia toimintatapoja ei oteta parhaalla mahdollisella tavalla käyttöön, kun siihen ei rahoitusrajoitteiden tai kilpailun takia ole painetta. Sote-uudistus pyrkii sekä budjettirajoitteella että kilpailua hyödyntämällä varmistamaan, että tehokkuusmahdollisuudet hyödynnetään.

Kunnallisalan kehittämissäätiön viime vuosina julkaisemat mm. Aalto yliopiston tutkijoiden selvitykset perustelevat, miksi vanhusten määrän kasvu on lisännyt sote-menoja. Ne perustelevat myös, että huomattava säästö toteutuisi yksin vanhuspalvelulain yli 75-vuotiaiden kotihoidon tavoitteeseen pääsemällä.

Ilman uudistusta on ilmeinen riski, että väestön ikääntyminen lisää STM:n, OECD:n ja EU:n komission arvioimalla tavalla sote-menoja 1,4 prosentilla vuodessa eli noin 3 mrd. eurolla 2030 mennessä. Ikääntymisen sote-menoja lisäävä vaikutus ei ole poistumassa itsestään, kun se ei ole tähänkään mennessä poistunut.

Suomen julkisen talouden kestävyyden lähtökohdat ovat muita Pohjoismaita heikommat sekä väestön ikärakenteen kehityksen että rakenteellisesti alemman työllisyysasteen perusteella (dia 6).

Parantaako valinnanvapaus peruspalveluihin pääsyä?

HUS:n mukaan: ”Ehdotetun kaltainen valinnanvapaus oletettavasti parantaa palvelujen saatavuutta suurissa kasvukeskuksissa. Pienissä kunnissa ehdotettu malli heikentää saatavuutta, koska sote-keskus tarvitsee vähintään 10 000 asukkaan väestöpohjan toimiakseen taloudellisesti kannattavasti.”

Kuten muistiossani totean, pienessä Kiuruveden kunnassa 31 % kuntalaisista on käyttänyt siellä meneillään olevassa valinnanvapauskokeilussa oikeuttaan vaihtaa palvelutuottajaa. Ylivoimaisesti tärkein syy vaihtamiseen on ollut lääkäriin pääsy, jossa on ollut vaikeuksia Kiuruvedellä ja monilla muilla pienillä paikkakunnilla.

Kiuruveden kokemukset viittaavat siihen, että pienikin sote-tuottaja voi menestyä. Paljon tarvitaan kuitenkin vielä työtä, jotta sote-tuottajien välinen tiedonkulku ja korvausmallit ovat siinä kunnossa, että peruspalvelujen hyvän integraatio on turvattu. Taas Martti Kekomäki, Aki Linden ja myös moni muu ovat perustellusti korostaneet peruspalvelujen tasolla tapahtuvan integroidun ja kattavan hoidon tärkeyttä. Tämä asettaa uudistuksen toimeenpanolle kovat vaatimukset, jotka edellyttävät hyviä käytännön ratkaisuja. Yksityisen ja julkisen sektorin saumaton yhteistyö ja yhteisten tukipalvelujen käyttö ovat varmaan avainasemassa.

Lopuksi

Sote-uudistuksen tavoitteena on turvata hoitoon pääsy ja tulevat sote-palvelut. Uudistus korjaa nykyjärjestelmän tehottomuuksia. Niihin kuuluu järjestelmän sirpaleisuus. Suomen hyvät sote-voimavarat eivät kohdistu nyt esimerkiksi paljon palveluja tarvitsevien kannalta oikein. Tämä merkitsee kustannustehottomuutta oloissa, joissa 10 prosenttia palveluja eniten tarvitsevista aiheuttaa noin 80 prosenttia sote-menoista.

Moni tuntuu ajattelevan, että toiminta tehostuu itsestään, kun uusia teknologisia mahdollisuuksia ilmaantuu. Lisäksi tarvitaan kuitenkin menoraami ja soten valinnanvapaustuottajille oikeat kannustimet. Julkisen sektorin ohjaamisessa budjettirajoitteen tapaisten hallinnollisten menettelyjen merkitys korostuu. Suuri enemmistö OECD-maista ohjaa sote-menoja monivuotisilla menokehyksillä. 

Vuonna 2014 ekonomisti Bengt Holmström käsitteli haastattelussa julkisen sektorin ohjausta. Hän totesi, että valtio saa tehtäväkseen asiat, joita yksityinen sektori ei pysty hoitamaan. Tätä ei ymmärretä. Valtio joutuu tällöin monopoliasemaan, joka on hankala. Holmströmin mukaan byrokratia on olennainen osa tapaa ohjata valtiota. Se on ratkaisu, ei sairaus tai ongelma.

Korostan, että arvostan paljon HUS:n tekemää työtä. HUS on hyvä esimerkki siitä, miten suuri merkitys hyvällä johtamisella on ollut kustannusten hallinnan kannalta. Siirtyminen 18 järjestäjän malliin, tiedon käyttö ja järjestelmällinen budjettiohjaus tukevat hyvää johtamista ja tuottavuuden nousua koko maassa.

Kolumnin diat

Martti Hetemäki

Valtiosihteeri kansliapäällikkönä