Budjettineuvos Riitta Aejmelaeus ja valtiosihteeri kansliapäällikkönä Martti Hetemäki:
Vanhustenhoidon ongelmat, osa 1

Valtiovarainministeriö 15.2.2019 16.20
Kolumni

Ympärivuorokautisessa vanhustenhoidossa on ilmennyt vakavia ongelmia. Korjaavien toimien on puututtava ongelmien syihin. Muuten ongelmat palaavat taas helposti ennen pitkää. Lisäksi ensimmäisenä mieleen tulleet toimet eivät välttämättä tuo toivottua muutosta. Ne voivat myös siirtää ongelmia paikasta toiseen. Kirjoitussarjan toinen osa tarkastelee lähemmin keskeisiä kysymyksiä.

Hoivan tuottamisen ydin, turvallisuus ja läsnäolo, jää herkästi esimerkiksi erilaisten mittareiden ja puutteellisen valvonnan jalkoihin. Tästä on esimerkkinä Britannian Staffordshiren sairaalaskandaali (1-3).  Muun muassa huono hoitokulttuuri ja määrälliset tavoitteet syrjäyttivät hoidon laadun ja potilasturvallisuuden. Työntekijöiden vaihtuvuus kasvoi ja hiljainen tieto katosi organisaatiomuutosten myötä.  Osaavaa henkilökuntaa korvattiin halvemmalla työvoimalla. Vastuu valvonnasta ja työsuoritusten johtamisesta hämärtyi. Sairaalassa totuttiin yhä heikompilaatuiseen toimintakulttuuriin.

Sairaalaskandaali muutti Britannian sosiaali- ja terveydenhuollon kulttuuria ja valvontaa. Lähtökohdiksi otettiin, että työntekijää ei saa painostaa tai rangaista epäkohtien esiin nostamisesta.  Ilmiantamisen tai kertomisen estäminen voi johtaa kurinpidollisiin toimiin. Perusteeton välinpitämättömyys kriminalisoitiin. Jos johto muuntelee toimintaa koskevia lukuja, sitä vastaan voidaan ryhtyä oikeustoimiin. Valvonnalle annettiin oikeus vaatia välittömiä toimenpiteitä. Sairaaloiden tarkastamista varten nimettiin oma yksikkö, joka löysi ongelmia kolmanneksessa tutkituista yksiköistä ja neljäsosa joutui erikoisseurantaan.

Staffordshiren tapauksen seurauksena Britanniassa annettiin noin 300 suositusta hoidon laadun varmistamiseksi. Suomessakaan palvelujen laatu tuskin tulee kuntoon millään yksittäisellä asialla.

Kun mittarista tulee tavoite, sen käyttökelpoisuus heikkenee

Suomalaisen vanhustenhoidon ongelmat näyttävät olevan vakavia, pitkäaikaisia ja monia toimijoita koskevia. Terveyspalvelujen laadun varmistaminen mittareiden perusteella on tunnetusti vaikeaa. Mittarit eivät takaa laatua, mutta ne ja yksityiskohtaiset säännöt voivat rajoittaa hoidon kehittämistä ja hoitohenkilökunnan harkinnan ja ammattitaidon käyttöä. Tähän ongelmaan – jossa päämies (viime kädessä kansalaiset ja heidän valitsemat päättäjät) pystyvät puutteellisesti varmistamaan agentin (hoito-organisaatio ja hoitohenkilökunta) työn laadun ei ole helppoa ratkaisua. Tällaisten ongelmien teoreettisia ratkaisuja on tarkastellut esim. Holmström. Hänen huomioitaan terveyspalvelujen tuottamisen kannustinongelmista on todettu kolumnin liitteessä.

Yksittäisiin kriteereihin pätee helposti ns. Goodhartin laki. Sen mukaan kriteeri menettää hyödyllisyytensä, kun siitä tulee politiikan tavoite. Vanhustenhuollon kokonaisuuden kannalta laitoshoidon lakiin kirjoitettu hoitajamitoitus voi johtaa myös esimerkiksi vanhusten kotihoidon voimavarojen heikkenemiseen.

Jos ympärivuorokautisen hoidon mitoitus nostetaan 0,7 tasolle, sen tarve kasvaisi noin 4 000 hoitajalla. Monilla kunnilla on jo nyt vaikeuksia saada henkilökuntaa vanhustenhuoltoon ja muihin hoivapalveluihin. Koulutuksen ja ulkomaisten hoitajien lisäyksen kautta apu tulisi viiveellä. Ainakin aluksi riskinä olisi, että hoitajia siirtyisi pois erityisesti kotihoidosta.  Ruotsissa ympärivuorokautisen hoidon henkilöstön saatavuutta on ratkottu muun muassa korvaamalla ympärivuorokautisen hoidon yövalvontaa digitaalisella seurannalla. Näin iäkkäitä ei tarvitse yöllä häiritä. Kiireiseen aamuun saadaan samalla lisää henkilökuntaa.

Vanhuspalvelujen valvonnan ja ohjauksen otettava huomioon toimintaympäristön muutokset

Liite kuvaa, miten vanhusten asumispalvelut ja niitä tuottavat organisaatiot ovat muuttuneet. Liitteen mukaan vanhusten ympärivuorokautisen palvelutarpeen kasvu vuoteen 2035 tulee olemaan muita Pohjoismaita selvästi nopeampaa. Palvelutuotannon laatuun ja menoihin tulevat vaikuttamaan paljon niiden tuottajien kannustimet.

Lupaavia uusia palvelumalleja vanhusten hoitoon  

THL:n tuore selvitys5 vanhuspalveluiden henkilöstöstä ja työn tuloksellisuudesta vahvistaa huolen kotihoidon henkilöstöstä. Selvityksen mukaan ensimmäistä kertaa on todettu, että kotihoidossa koetaan ympärivuorokautisen hoidon työntekijöitä enemmän erilaista kuormitusta, rasitusoireita ja työpaikanvaihtohalukkuutta. Myös johtaminen ja tiimityön toimivuus koettiin kielteisemmin ja hoidon laatua pidettiin heikompana kotihoidossa.

Kotihoitoa vahvistettaessa voidaan ottaa mallia mm. Hollannin Buurtzorgista, joka on ollut edelläkävijä ratkaistaessa kotiin vietävien palvelujen haasteita. Järjestelmän ydin on paikallinen, olosuhteet ja asiakkaat tunteva itseohjautuva 10-12 hoitajan tiimi. Vanhusta hoitaa mahdollisuuksien mukaan aina samat hoitajat. Tiimitoimii tiiviissä yhteistyössä ympäristön muiden ammattilaisten, kuten lääkärien ja terapeuttien kanssa muodostaen näin eräänlaisen moniammatillisen tiimin. Tiimillä on vastuu myös rekrytoinneista ja resursseista. Itseohjautuvien tiimien henkilökunta viihtyy ja pysyy työssään.

Buurtzorgin toimintatavasta on kuitenkin julkaistu vasta ensimmäisiä tutkimuksia vertaisarviontiin perustuvissa tutkimusjulkaisuissa. Vanhusten ja hoitajien tyytyväisyys malliin näyttää kuitenkin toistaiseksi ilmeiseltä. Välittömien päämiesten (vanhukset ja heidän omaisensa) lisäksi ehkä myös 10-12 hoitajan tiimi – jolla ei ole esimiestä - toimii eräänlaisena päämiehenä yksittäisen hoitajan työn laadun varmistamiseksi.  

 Buutzorgin kaltaisia itseohjautuvia tiimejä on kehitetty myös Suomessa. Helsingin kotihoidossa toiminnasta on kokemusta jo vuosien ajalta ja mallia on hyödynnetty myös ympärivuorokautisessa hoidossa. Alustavien tulosten mukaan ainakin sairauspoissaolot ovat vähentyneet.  Suomessa ei vielä ole päästy niin pitkälle, että resurssien käyttö olisi tiimien vastuulla.

Lopuksi

Vanhusten hoidossa on ilmennyt  vakavia ongelmia, joiden korjaaminen vaatii määrätietoisia toimia. Ongelmat ratkeavat kestävästi kuitenkin vain niiden syihin puuttumalla. Muuten ne palaavat taas helposti ennen pitkää.

Lähteet:

Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, Public Inquiry, Executive  summary https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/2 79124/0947.pdf

Care Quality Comission: Driving improvement: Case studies from seven mental health NHS trusts https://www.cqc.org.uk/publications/evaluation/driving-improvement-case-studies-seven-mental-he alth-nhs-trusts

Aejmelaeus, R., & Kaila, M. (2016). Europaineessa laatu ja potilasturvallisuus eivät saa unohtua - Kvalitet och patientsäkerhet får inte glömmas trots ekonomisk press. Suomen lääkärilehti, 71(4), 203, 204. http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2016/SLL42016-203.pdf

Holmström, B. (2017). Pay for Performance and Beyond. American Economic Review 2017, 107(7): 1753–1777

Budjettineuvos Riitta Aejmelaeus

Valtiosihteeri kansliapäällikkönä Martti Hetemäki

@MarttiHetemaki

Hallintopolitiikka Kunta-asiat Talouspolitiikka Valtiovarainministeriö