Päivi Nerg ja Martti Hetemäki:
Maakunta- ja sote-uudistuksen huolista

Lainvalmistelu on ottanut huomioon uudistusta koskevat huolet. Uudistuksen toimeenpano ratkaisee kuitenkin sen tulokset.

Maakunta- ja soteuudistus on herättänyt huolia, että se voi:

• johtaa osaoptimointiin
• katkaisee hoitoketjut
• johtaa kermankuorintaan
• lisää kustannuksia
• lisää byrokratiaa
• ohittaa EU-oikeuden

Tämä kolumni tarkastelee näihin huoliin vastaamista.

Osaoptimointi

Eräs huoli on ollut, että korvausjärjestelmä voi kannustaa sote-keskuksia lähettämään asiakkaan erikoissairaanhoitoon ja olemaan hoitamatta häntä itse. Tämä huoli on kuitenkin otettu huomioon lakiesityksen 68 pykälän toisessa momentissa, jonka perustelut löytyvät esityksen sivulta 296. Huoleen voi vastata esimerkiksi siten, että sote-keskus maksaa osuuden myös asiakkaan erikoissairaanhoidon menoista. Maakunta myös seuraa lähetteitä ja niiden määrää.

Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa
ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi

Hoitoketjut

Monen päähuoli koskee sote-toimijoiden rajapintoja. Perinteinen malli on laittaa kaikki palvelut yhden ison julkisen organisaation tehtäväksi. Uudempi malli on toimijoiden välinen yhteistyö tietoa hyödyntämällä.  

Yhteistyömalli hyödyntää erikoistuneiden toimijoiden osaamista ja työnjakoa. Se vaatii korvausjärjestelmän, joka tukee toimijoiden hyvää yhteistyötä asiakkaan terveyden hyväksi. 

Yhteistyömallin käyttöä helpottaa, että varsin pieni joukko tarvitsee hyvin monenlaisia palveluja. Mallissa asiakas on keskiössä. Siksi siinä hoitoketjun jatkuvuus voi olla parempi kuin yhdessä isossa organisaatiossa.

Kermankuorinta

Ruotsissa valinnanvapaus johti Tukholmassa niin kutsuttuun kermankuorintaan, kun yksityiset toimijat perustivat yksiköitä työpaikkojen läheisyyteen. Ne saivat hyväkuntoisia asiakkaita, joista maakunnallinen järjestäjä maksoi yleisten kriteereiden mukaiset korvaukset, jotka olivat kustannuksiin nähden liian suuret. 

Ruotsin monet maakäräjät ovat kuitenkin soveltaneet korvausjärjestelmää paremmin kuin Tukholman alue.

VATT: Kapitaatiomalli korvausmuotona terveydenhuollon tuottajille

Suomen tuleva korvausjärjestelmä ottaa alusta alkaen mahdollisimman hyvin huomioon yksilön terveydentilan korvauksen määrityksessä. Hyvä korvausmalli päivittyy uuden tiedon perusteella palvelujen saatavuuden, laadun ja tehokkuuden turvaamiseksi. 

Kustannukset

Teknologiaa hyödyntämällä säästömahdollisuudet ovat myös suuret, kuten Etelä-Karjalan Eksoten johtaja Pentti Itkonen on todennut. 

18 järjestäjää voi nykyistä 190 kunnallista järjestäjää paremmin hyödyntää tiedon, teknologian ja hyvät käytännöt.  Jyväskylän yliopiston tutkijat ovat osoittaneet, että sote-säästöt ovat paljon kolmea miljardia suuremmat, jos koko maassa siirrytään sote-tuottavuudessa edes tasolle, jolla parhaat kunnat ovat jo nyt (diat 2). Lisäksi esimerkiksi erikoissairaanhoidon tuottavuuserot ovat maan sisällä suuret (dia 3). Monet kunnat ovat kuitenkin jo nyt pystyneet tehostamaan toimintaansa (dia 4).

Jotkut näkevät, että maakuntien verotusoikeuden puute vie niiden kannustimet toimia tehokkaasti. Kuntien mahdollisuus nostaa veroja sote-menojen rahoittamiseksi ei kuitenkaan näytä hillinneen menojen kasvua. Suomen julkiset terveydenhuollon reaaliset menot henkeä kohti ovat kasvaneet erittäin nopeasti (dia 5).

Avoin tieto sote-palvelujen saatavuudesta ja kustannuksista lienee verotusoikeutta parempi kannustin tehokkuuteen. Maakuntien tehokkuutta tukevat myös lakiin kirjoitetut rahoitusraami ja arviointimenettely. 

Valtiovarainministeriö (VM) voi käynnistää arviointimenettelyyn, jos maakunnan talous ajautuu vaikeuksiin. Tällöin VM asettaa arviointiryhmän, joka laatii maakunnalle tervehdyttämisohjelman. VM päättää arviointiryhmän toimenpide-ehdotusten ja maakuntavaltuuston päätösten perusteella maakuntajakolaissa tarkoitetun maakuntajakoselvittäjän asettamisesta selvittämään maakuntajaon muuttamista. Arviointimenettelyn määrittävät maakuntalain pykälät 103, 104 ja 105.

Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi

Byrokratia

Maakunta tuo Suomeen uuden hallinnon ja byrokratian tason.  Harva kuitenkaan pitää kuntaa tai valtiota hyvänä sote-palvelujen järjestäjänä. Vaihtoehdoksi jää kuntayhtymä, jota taas kokemukset eivät tue. Sairaanhoitopiirillä ei kuntayhtymänä ole ollut vahvaa omistajaa ja tuottavuuserot ovat olleet suuria.

Valtaosa nähnee, että sote-palvelujen järjestäjän tulee olla kuntaa suurempi ja valtiota pienempi alue, josta vastaavat vaalein valitut henkilöt. Päähuoli voikin olla maakuntien muut tehtävät tai niiden suuri määrä.  

Sote on maakuntien päätehtävä. Niihin siirtyvästä kuntahenkilöstöstä 94 % on sote-henkilöstöä (dia 5). 

Maakuntavaltuutetut vastaavat, että hallinto on pieni ja tehokas, mikä vähentää riskiä arviointimenettelystä ja itsenäisyyden menetyksestä. Tehokkuutta tukevat keskitetyt digitaaliset järjestelmät. Tämän takia ei ole myöskään selvää, että isot maakunnat olisivat pieniä tehokkaampia.  

EU-oikeus

Perustuslakivaliokunta edellytti EU-oikeudellisten kysymysten selvittämistä lausunnossaan, mutta ei notifiointia. Korkein hallinto-oikeus totesi lausunnossaan 13.12.2017 valinnanvapausesitysluonnoksen aiemman version perusteella, että oikeusvarmuuden turvaamiseksi lainsäädäntökokonaisuus notifioidaan komissiolle. Tämän jälkeen on laadittu uusi esitysluonnos, joka perustelee aiempaa paremmin mallin valtiontukinäkökulmasta. 

Asiasta on keskusteltu epävirallisesti komission kanssa sekä sovittu menettelystä, jolla valtiontukiasioiden käsittelyä jatketaan. EU-maat eivät ole pääsääntöisesti notifioineet terveydenhuoltojärjestelmiänsä. Valinnanvapauslakia käsitellessään eduskunta voi kuulla mm. korkeimman hallinto-oikeuden edustajien ja valtiosääntöasiantuntijoiden näkemykset suositeltavasta menettelystä.

Lopuksi

Lainvalmistelu on ottanut huomioon maakunta- ja sote-uudistusta koskevat huolet. Uudistuksen toimeenpano kuitenkin ratkaisee, miten hyvin huoliin käytännössä vastataan. 

Suurin huoli liittyy kuitenkin nykyiseen järjestelmään. Sen menot ovat nousseet nopeasti, vaikka väestön ikääntyminen ei ole vielä niitä paljon lisännyt. 

Suomen väestön ikärakenteen muutos on pohjoismaisittainkin nopea ja suuri (dia 7). Paljon palveluja tarvitsevan, 75-vuotta täyttäneen väestön määrä kasvaa noin 60 % 12 vuodessa (8). Päätöksenteon ja toimeenpanon pitää edetä nyt ripeästi palvelujen turvaamiseksi.

Kolumnin diat

Päivi Nerg

Maakunta- ja sote-uudistuksen projektijohtaja, alivaltiosihteeri

Martti Hetemäki

Valtiosihteeri kansliapäällikkönä