Hallituksen esitys vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamiseksi eduskuntaan

Lakimuutosten tavoitteena on parantaa vakuutuspäätösten laatua ja lisätä käsittelyprosessin avoimuutta, joutuisuutta ja tunnettuutta. Samalla vahvistetaan vakuutuslääkärijärjestelmän läpinäkyvyyttä ja kansalaisten luottamusta järjestelmää kohtaan.

Lakiluonnoksessa esitetään muutoksia, joilla pannaan täytäntöön hallitusohjelman kirjaus vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamiseksi sosiaali- ja terveysvaliokunnan yksimielisen mietinnön (StVM 33/2018 vp) mukaisesti.

Asiantuntijalääkärin tehtävänä on ottaa kantaa vakuutuslaitokselle toimitetuissa potilasasiakirjoissa esitettyihin etuuden hakijaa koskeviin terveydentila- ja hoitotietoihin. Lakiin ehdotetaan lisättäväksi aiempaa yksityiskohtaisemmat säännökset vakuutuslaitosten asiantuntijalääkäreiden kannanotoista. 

Asiantuntijalääkärin olisi laadittava kannanottonsa selkeästi ja yhdenmukaisesti ottaen huomioon kulloistakin esillä olevaa etuutta koskevan lain edellytysten mukaiset keskeiset ja olennaiset lääketieteelliset seikat. Asiantuntijalääkärin kannanottoa hyödynnetään osana vakuutuslaitoksen päätöksen perusteluita, joten kannanottoa koskevat tarkemmat määräykset parantavat myös vakuutuslaitoksissa etuusasian käsittelyyn osallistuvien asiantuntijoiden keskinäistä yhteistyötä. 

Lisäksi ehdotetaan, että asiantuntijalääkäri vahvistaa kannanottonsa sanoin ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”. Ehdotettu vahvistamislausuma on lainsäädännössä uusi. Lausuma tekee tarpeettomaksi laeissa olevat viittaukset, joiden mukaan asiantuntijalääkäri voi merkitä arvionsa noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain lääkintölaillisiä todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi työtapaturma- ja ammattitautilakia, eräitä työeläkelakeja sekä Kansaneläkelaitoksesta annettua lakia.

Vakuutuslääkärin ei olisi aina välttämätöntä osallistua korvausasian käsittelyyn

Esityksessä ehdotetaan lisättäväksi myös työtapaturma- ja ammattitautiasioissa vakuutuslaitoksen harkintavaltaa sen suhteen, milloin vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin on osallistuttava korvausasian käsittelyyn. 

Tällä hetkellä harkintavaltaa ei ole, vaan lääketieteellinen kysymys on aina saatettava asiantuntijalääkärin arvioitavaksi. Korvauskäsittelyn tehokkuuden, joutuisuuden ja asiantuntijalääkäriresurssin tarkoituksenmukaisen kohdentamisen vuoksi ehdotetaan, että vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin ei tarvitse osallistua asian käsittelyyn, jos osallistuminen olisi ilmeisen tarpeetonta. 

Esimerkiksi jos vakuutuslaitos myöntää korvauksen täysimääräisesti haetun mukaisena, ei korvauksen hakijan oikeusturva vaarannu, vaikka asiantuntijalääkäri ei olisi asiaa arvioinutkaan. Sen sijaan valitusasiassa olisi välttämätöntä, että asiantuntijalääkäri arvioi valituksen perusteella uudelleen valituksenalaista päätöstä koskevat lääketieteelliset kysymykset. 

Lait tulisivat voimaan mahdollisimman pian.

Lisätietoja:

neuvotteleva virkamies Kirsi Terhemaa, p. 029 516 3546 

Sosiaali- ja terveysministeriö kokoaa loppuvuoden 2020 aikana vakuutuslääkäreistä verkkosivuilleen perustietopaketin.